Assurance combinée accidents, maladie et urgences

Exclusions et restriction

Exclusions Générales

Les exclusions suivantes s'appliquent également à toutes les garanties :

  1. La Police ne couvre pas :
    1. une maladie ou une affection comme cause ou effet, sauf disposition contraire dans la garantie Maladie grave;
    2. le suicide ou une tentative de suicide;
    3. une Blessure ouvrant droit à une indemnisation en vertu d’une loi sur les accidents du travail, sauf dans le cas des garanties Décès accidentel, et Mutilation ou Perte d’usage totale et permanente;
    4. les frais d’un appareil orthopédique ou dispositif similaire utilisé à des fins non thérapeutiques ou pour la simple participation à des sports ou autres activités de loisir;
    5. les frais engagés pour des protège-dents ou le traitement de la dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire, quelle qu’en soit la cause;
    6. les frais engagés pour l’imagerie par résonance magnétique (IRM) privée;
    7. une Blessure résultant d’une activité répétitive ou ardue (p. ex., effort excessif, foulures, etc.);
    8. la prise de médicament ou de drogue non prescrite par un Médecin autorisé;
    9. la participation à un acte criminel ou à une tentative d’acte criminel, y compris, mais sans s’y limiter, la conduite d’un véhicule motorisé alors que la concentration d’alcool dans 100 ml de sang de la Personne assurée excède 80 mg.
  2. Aucuns frais ni aucune prestation ne sont payables en vertu de cette Police pour des traitements ou des services qui sont des services assurés ou des services de santé de base (p. ex., honoraires d’un Médecin) en vertu du régime de soins médicaux ou d’assurance hospitalisation de la province applicable à une Personne assurée, que celle-ci soit ou non couverte par ledit régime.
  3. Les prestations payables en vertu de la couverture soins dentaires doivent couvrir l’excédent des frais payés, payables ou assurés en vertu d’un régime public de soins dentaires ou d’un autre régime ou police de soins dentaires ou de tout régime d’assurance maladie prévoyant des prestations pour soins dentaires en cas d’accident.
  4. La couverture en vertu de la présente Police sera secondaire à toute autre garantie d’un assureur ou d’un régime principal et sera coordonnée avec tout autre assureur ou régime de sorte que le montant total des prestations de tous les assureurs ou régimes ne dépasse pas la perte réelle subie, conformément aux lignes directrices de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP) inc.
  5. Aucune prestation ni aucun frais ne seront payables en vertu de la présente Police
    1. pour des traitements ou des services si l’Accident donnant lieu à la demande de règlement se produit, ou
    2. si les frais pour de tels traitements ou services pour la Blessure causée par cet Accident sont engagés,
      3. à l’extérieur du Canada.
  6. Une Personne assurée ne peut être couverte par plus d'un Régime membre/employé et famille au titre de la Police.


Exclusions à la garantie Maladie grave

En plus des Exclusions et Limitations générales de la police, la prestation en vertu de la garantie Maladie grave ne sera pas versée si une Maladie ou affection couverte résulte directement ou indirectement de l'un ou de plusieurs des cas suivants :

  1. d’une Condition préexistante. Une Condition préexistante signifie tout symptôme, état, trouble, affection, pré-maladie ou maladie, toute maladie ou trouble mental, nerveux ou psychiatrique pour lequel un avis médical, un traitement, un service, un médicament prescrit, un diagnostic ou une consultation, y compris une consultation pour investiguer et/ou diagnostiquer (lorsque le diagnostic n'a pas encore été fait) a été reçu par la Personne assurée ou aurait été reçu par une personne prudente dans les 24 mois précédant immédiatement la Date d'entrée en vigueur de la couverture d’une Personne assurée. Cette exclusion s’applique pendant les 24 mois suivant la Date d'entrée en vigueur de la couverture de cetter Personne assurée en vertu de la présente Police. Cette exclusion ne s'applique pas aux Enfants à charge nés à la Date la Date d'entrée en vigueur de ou après la Date d'entrée en vigueur de l'Assurance combinée accidents, maladie et urgences du Membre/de l'Employé dans le cadre du Régime membre/employé et famille;
  2. empoisonnement ou inhalation de gaz, volontaire ou involontaire, sans lien avec l’emploi de la Personne assurée;
  3. prise d’un médicament ou de drogue non prescrit par un médecin autorisé;
  4. de la participation à un acte criminel ou à une tentative d’acte criminel, y compris mais sans s’y limiter, la conduite d’un véhicule motorisé alors que la concentration d’alcool dans 100 ml de sang de la Personne assurée excède 80 mg;
  5. une guerre, déclarée ou non, ou quelque acte en découlant;
  6. guerre ou service actif à temps plein au sein des forces armées de tout pays;
  7. d’une blessure qu’on s’est soi-même infligée intentionnellement, quel que soit sa déficience, sa maladie ou son état d’esprit; ou
  8. piloter en tant qu'élève pilote ou piloter en tant que pilote privé pendant moins de 25 heures ou plus de 400 heures par an.

De plus, aucune prestation ne sera pas versée si la Personne assurée souffre d’un Accident vasculaire cérébral directement ou indirectement attribuable à la pratique amateur ou professionnelle de la boxe, du saut à l’élastique, du saut B.A.S.E., de la plongée en falaise, de l’alpinisme, de la course automobile ou d’épreuve de vitesse terrestre ou nautique, du saut en parachute, ou des activités sous-marines, y compris la plongée sous-marine et la plongée en snuba.

Restrictions

Cancer

La prestation en vertu de la garantie Maladie grave en cas de Cancer ne sera pas versée si, dans les 90 premiers jours suivant la Date d’effet de la couverture, une Personne assurée reçoit un Diagnostic de Cancer ou tout signe, symptôme ou investigation qui mène à un Diagnostic de Cancer, quel que soit le moment où le Diagnostic est posé.

De plus, un Enfant à charge assuré qui est l’enfant naturel du Membre/de l'Employé assuré, né à la Date d’entrée en vigueur de la couverture du Membre/de l'Employé aux termes de la présente Police, ou après, n’aura pas droit à une prestation en vertu de la garantie Maladie grave pour le Cancer si le Cancer a été diagnostiqué alors que cet Enfant à charge était dans le ventre de sa mère.

Ces informations médicales doivent être communiquées à la Société dans les six mois suivant la Date du diagnostic. Si cette information n'est pas fournie, la Société a le droit de refuser toute demande de règlement pour un Cancer ou toute Maladie ou affection couverte causée par un Cancer ou son traitement.

Toutes les Maladies ou affections couvertes, à l’exclusion du Cancer

Un Enfant à charge assuré qui est l’enfant naturel du Membre/de l'Employé assuré, né dans la période de 10 mois suivant immédiatement la Date d’entrée en vigueur de la couverture de ce Membre/cet Employé assuré aux termes de cette Police, n’aura pas droit à une prestation en vertu de la garantie Maladie grave si, dans les 30 premiers jours suivant sa naissance cet Enfant à charge assuré présente l'une des caractéristiques suivantes :

  1. un Diagnostic d’une Maladie ou affection couverte; ou
  2. le parent ou le médecin traitant de l’Enfant à charge remarque ou prend connaissance d’un signe, un symptôme, un état ou un problème médical menant au Diagnostic d’une Maladie ou affection couverte à tout moment dans l’avenir.


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